身体と心の不調

こんな症状はありませんか?

各種症状でお困りで当院へご相談にいらっしゃった方には、まずは「丸山式全身健康チャート」をお渡しご記入をお願いしています。これは大阪大学名誉教授・丸山剛郎先生が考案したもので、患者様の気になる症状・悩み・願いの把握などに役立てます。また、治療後の自覚症状の軽減・消失を判断する際にも使用します。

記入方法

症状の程度により、数字を記入してください。

  • 症状がある・やや目立つ…1
  • 症状がきつい・目立つ…2
  • 症状が極めてきつい…3
  • 該当する症状はない…無記入

※「生活習慣」の項目は○印で記入

丸山式全身健康チャート

身体

1 首のこり(上・中・下)(左・右)
2 首が回らない(左・右)
3 肩こり(左・右)
4 四十肩・五十肩(左・右)
5 背中の痛み(左・右)
6 腰痛(左・右)
7 股関節の痛み(左・右)
8 しゃがめない/立ち上がれない
9 膝の痛み(左・右)
10 足・脚のしびれ・痛み(左・右)
11 体力がない/疲れやすい
12 スポーツが弱い
13 目が見えにくい(左・右)
14 眼瞼下垂(左・右)
15 流涙/ドライアイ
16 耳鳴り/難聴(左・右)
17 めまい/乗り物酔い
18 鼻づまり/花粉症/鼻炎
19 いびき
20 口の渇き/唾液が少ない
21 舌の痛み/味覚不良
22 しわがれ声/喉がいがらっぽい
23 胸が苦しい
24 息苦しい/喘息
25 動悸/不整脈
26 頭痛(前・後・左・右)
27 頭に血が通わない/ボーっとする
28 もの忘れしやすい
29 集中力がない
30 落ち着きがない
31 学業成績が悪い
32 顔色が悪い
33 顔の肌荒れ/吹出物
34 抜け毛が多い
35 顔の歪み
36 猫背/側彎
37 O脚/X脚
38 嘔吐/胸やけ/腹部膨満感
39 胃腸障害
40 便秘/下痢
41 手の冷え/汗をかく(左・右)
42 湿疹/アトピー
43 高血圧/低血圧
44 血糖値が高い
45 頻尿/欠尿
46 生理不順/生理痛/不妊
47 アレルギー/リウマチ
48 顎関節の雑音(左・右)
49 顎関節の痛み(左・右)
50 口が開きにくい

1 イライラする
2 ちょっとしたことで怒る
3 周囲の人や物にあたる
4 ストレスで食欲が落ちる
5 物忘れがひどい
6 うつっぽくなりやすい
7 注意力の低下
8 意欲の低下
9 不眠
10 理解力の低下
11 徘徊する
12 認知症

1 イライラする
2 キレやすい
3 怒りっぽい/怒ると止まらない
4 気分が高揚する時がある
5 自分に価値がない
6 将来がない/夢がない
7 生きる気力がない
8 自己嫌悪になる
9 死にたい
10 躁うつ病
11 元気がない/出ない
12 憂うつ
13 気が滅入る
14 心が暗い/晴れない
15 消極的/何もする気がない
16 不眠/寝つきが悪い
17 食欲が出ない
18 誰とも会いたくない
19 死んだ方がまし
20 うつ病
21 動悸/めまい/息切れ
22 音に敏感
23 不安になる/何となく不安
24 乗り物が怖い
25 気持ちの悪い夢が多い
26 外出が怖い
27 死んでしまうと思い怖い
28 パニック障害
29 不安神経症
30 思考能力が落ちる
31 問題解決ができない
32 考え・行動に筋が通らない
33 他人との通じ合いがない
34 自分だけ浮いている
35 ひきこもりになる
36 統合失調症

美容・アンチエイジング

1 顔色が悪い
2 顔色にクスミがある
3 化粧のりが悪い
4 顔のしわが目立つ
5 髪の毛の色つやがない
6 眼の大きさが違う
7 眼が見開かない
8 眼瞼下垂
9 エラのはりがある
10 表情がない
11 鼻が曲がっている
12 メガネが斜めになる
13 ほうれい線が左右違う
14 顔の左右バランスが悪い
15 顔がゆがんでいる
16 顔の幅が広くなった
17 姿勢が悪い
18 O脚/X脚
19 身長が低くなった
20 湿疹がある
21 アトピー
22 嫌な夢を見るようになった
23 喋るのが嫌になる
24 笑顔が減ってきた
25 暗いと言われる
26 鏡を見るのが嫌
27 老けてきた
28 おしゃれしなくなった
29 外出が減ってきた
30 将来に夢・希望がない
31 恋など思いもしない
その他

生活習慣

1 歯ぎしり/食いしばり(有・無)
2 頬杖をつく(左・右・両側)
3 利き手(左・右・不定)
4 バッグを持つ手・肩(左・右・不定)
5 寝相(上・下・左・右)
6 組み足(左足上・右足上)
7 主に咀嚼する側(左・右・不定)
その他

歯並びの訴え

1 下顎前突(受け口)
2 上顎前突(出っ歯)
3 叢生(乱杭歯)
4 開咬(上下前歯が空いている)
5 ディープバイト(下顎前歯が見えない)
その他

歯の色・形の訴え

1 色が悪い
2 形が悪い
3 被せ物の色・形が悪い
その他

歯の色・形の訴え

1 痛みから解放されたい
2 健康で長生きしたい
3 運動能力向上したい
4 頭が良くなりたい
5 生きる気力が欲しい
6 良い歯並びになりたい
7 良い顔になりたい
8 良い精神になりたい
その他

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お体・心の不調でお悩みでしたら、
和歌山県岩出市にある青木歯科医院まで。
まずはお気軽にお問い合わせください。

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